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小儿髋关节超声检查标准切面

  <p><br></p>作者/ 张婷婷

小儿髋关节超声检查标准切面是用于了解小儿股骨头生长发育情况的一种检查结果，可以获得完整的髋关节发育信息，更加清晰直观的显示尚未骨化的股骨头等结构。

小儿髋关节超声检查的意义在于勘察小儿髋关节的发育情况，是否存在发育缺陷或遗传因素导致的髋关节畸形，是常用的有利于髋关节先天性发育不良的普查项目之一，方便早期诊断和早期治疗。对于髋关节超声检查后的标准切面，其代表的是髋关节正中冠状面，也就是髂骨、股骨头、透明软骨、髋臼盂唇、大转子等，通过髋关节正中冠状面、髂骨水平线、骨缘点、髂骨下支、髋臼盂唇中点等，对小儿髋关节发育情况进行基本了解。

小儿进行髋关节超声检查时，应保持仰卧位，充分暴露出腹部和腹股沟区，在皮肤上涂上耦合剂，利用超声波探头对腹股沟和髋关节进行探测检查。

小儿髋关节发育不良是比较常见的先天性畸形，好发于女孩，左侧多于右侧，临床体征主要有Allis征、臀纹不对称、肢体不等长等（图1、2）。（注：Allis征又称 Galeazzi征,患者仰卧,屈髋屈膝,两足平行置于床面,比较两膝高度。不等高为阳性,提示较低一侧股骨或胫骨短缩,或髋关节后脱位。）

进行超声扫查前不需进行特殊准备，婴幼儿一般在出生后6个月内接受检查，超过6个月需行X线检查，下面我们来看一下扫查方法及超声表现。

1.髋关节冠状切面(Graf检查法)  婴儿取侧卧位,待检测髋关节处于生理状态(轻微屈曲15°-20°)（图3）。探头置于髋关节外侧股骨大转子处,与身体长轴保持平行,声束垂直于骨盆矢状面,获得髋臼窝正中冠状切面（图4）。

2.Graf检查法测量:先在近端软骨膜移行为骨膜处做髂骨的切线为基线；然后以髋臼窝内髂骨支下缘与骨性髋臼顶的切线为骨顶线；确定骨缘转折点(骨性髋臼顶凹面向凸面移行处)和关节盂唇中心点,这两点相连形成软骨顶线。基线与骨顶线相交成a角，基线与软骨顶线相交成β角, a角主要衡量骨性髋臼发育的程度,α角度较小表明骨性髋臼较浅,β角代表软骨性髋臼的形态，由于髋臼软骨部分和软骨顶线个体差异很大,故β角测值较a角测值显示出更多的个体差异

界 Tr:Y状软骨 Ac:软骨性髋臼 GT:股骨大转子

髋关节屈曲横切面扫査,可将髋关节描述为:

①髋关节稳定(股骨头与髋臼窝紧密接触);

②髋关节松弛(婴儿多小于4周，推压内收髖关节时,股骨头与髋臼窝之间可出现轻微分离);

③髋关节半脱位(股骨头与髋臼窝明显分离,但股骨头仍部分位于髋臼内);

④髋关节加压可脱位(推压内收髋关节时,股骨头可脱出髋臼外);

⑤髋关节脱位可复位(外展髋关节股骨头可复位至髋臼内);

⑥髋关节脱位不可复位(外展髋关节,股骨头不能复位至髋臼内)。

导读：

图1：正常的髋关节          图2：脱位的髋关节

上图1（左图）：I 型髋关节，骨性白顶良好。

上图2（右图）：Ⅲ型髋关节，脱位的关节。

图2（脱位髋关节）中两条直线之间的夹角（三角形所示），比图1（正常髋关节）中同等截面的夹角（短箭头所示）明显要小，这个角度就是Graf 超声检查方法中就是用来评估髋关节发育的关键指标之一：α角。

以下的文字就是围绕髋关节的解剖标志、标准截面、如何测量α角、β 角、骨性边缘的形态、髋关节分型等等内容展开。

非常适合新手。欢迎熟练掌握髋关节超声检查的老师们指点。

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参考文献：

• 《婴幼儿髋关节超声波检查的方法和原理》主编◎(奥)格拉夫(Graf,R.)赵黎  出版社

• 《中国儿科超声检查指南》“婴幼儿发育性髋关节发育不良”章节第341-359页

• 《发育性髋关节发育不良超声检查指南质量控制要点分析》于静淼 吕学敏等（北京积水潭医院超声科）

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一、识别解剖结构

（上图中）1.软骨-骨交界；2.股骨头；3.髂骨支下缘；4.骨缘转折点；5.平直髂骨外缘；6.软骨性髋白顶；7.盂唇；8.关节囊；9.滑膜皱襞；10.股骨大转子。

1、声像图标准：超声医师将探头置于髋外侧股骨近端大转子处，与身体长轴保持平行，声束平行于骨盆冠状面，探头前后移动并做微调，从而获得髋臼正中冠状切面。

2、首先在标准声像图中确定3个标志点：平直髂骨外缘（上图5）、髂骨支下缘（上图3）、盂唇（上图7）。

3、要特别注意三个标志点的鉴别顺序。只有髂骨下支在图像上显示了，我们才能进一步检查截面，最后确定盂唇。3个标志点显示顺序：注意首先寻找髂骨支下缘（上图3），然后旋转探头从而使髂骨轮廓平直（且平行于探头和显示器的边缘）（上图5），并清晰显示呈三角形高回声结构的盂唇（上图7）。

4、骼骨下支是髋臼的中心，如果这个标志没有在超声图像中看到，则截面没有通过髋臼的中心。即使截面和髋臼盂唇得到正确显示，对于一个中心性的髋关节也不能作出诊断。对于偏心(=脱位)的关节（Ⅲ型和IV型），即使看不到髂骨下支，也能分辨，所以脱位的关节（Ⅲ型和IV型）区别是形态上的，而不是靠测量决定的。

5、股骨头骨化中心可能出生时即可出现。正常发育的婴儿，它的回声出现的平均年龄大约是5~7周。

二、划线成角

1、先在近端软骨膜（下图⑧）移行为骨膜处做髂骨的切线为基线（下图①）；

上图中：①-基线；④-平直髂骨；⑧-近端软骨膜

2、以髋臼窝内髂骨支下缘（下图⑥）与骨性髋臼顶的切线为骨顶线（下图③）；

上图中：①-基线；⑥：髂骨支下缘  ③-骨顶线；

• 基线①与骨顶线③相交成α角。

3、确定骨缘转折点（下图⑤）(骨性髋臼顶凹面向凸面移行处)和关节盂唇（下图⑦）中心点，这两点相连形成软骨顶线（下图②）。

上图中：⑤-骨缘转折点；⑦：关节盂唇  ②-软骨顶线；①-基线；

• 基线①与软骨顶线②相交成β角。

• α角主要衡量骨性髋臼发育的程度，α角小表明骨性髋臼较浅。

• β角代表软骨性髋臼的形态。由于髋臼软骨部分和软骨顶线个体差异很大，故β角测值较α角测值显示出更多的个体差异。

备注：

1. 骨缘转折点（部分文献中又叫骨性边缘）是骨性髋白顶凹面移行为骼骨凸面的转折点；简言之，即凹面变为凸面的点(凹变凸)。下图中标准为2。在识别骨性边缘时，非常重要的是：要从髋臼陷窝的“凹面”开始，从髂骨下支开始由内向外朝近侧移动。

   
   

2. 基线、骨顶线及软骨顶线三者很少相交于同一点，仅出现在骨性髋臼边缘锐利的Graf I型髋关节(如下图）。但这个类型很少见(占所有I型关节的20%),大多数I型关节的骨性边缘是“圆钝的”。
   

   
   

3. 骨性边缘可以根据其形状进行描述：锐利/圆钝/扁平。髋臼顶部由骼骨构成，包括骨性和软骨性部分。骨性髋臼顶，描述可分为好、合适的/有缺陷、差（如下图）

   
   

三、分型：Graf 法将髋关节分为 4 大类型及 7 个亚型。

• Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型、Ⅱc 型是中心性髋关节，

• D型、Ⅲ型、Ⅳ型是偏心性髋关节，

1、I型

I型髋关节是中心性髋关节，髋关节发育完全成熟，骨性臼顶发育良好，骨性边缘形态锐利或稍钝，软骨性臼顶覆盖股骨头良好。I型髋关节表现为一出生就可以出现，这个时候超声检查可发现股骨头骨化核。（）

2、Ⅱ型

Ⅱ型髋关节仍然是中心性髋关节，但骨性臼顶发育有“缺陷”,骨性边缘形态圆钝，骨性臼顶覆盖股骨头减少，软骨性臼顶覆盖股骨头增多。

Ⅱa型α角50°～59°,受检婴儿月龄应小于三个月，髋关节生理性不成熟。

Ⅱb型：α角50°～59°,受检婴儿月龄大于三个月，髋关节骨化延迟。

Ⅱc型：α角43°~49°;β角小于77°。

D型：α角43°~49°;β角大于77°。

Ⅱc型髋关节骨性臼顶发育较差，股骨头开始有向髋臼窝外移位的可能，如股骨头轻微移位，则软骨臼顶会向头侧轻微移动，此时α角不变，而β角增大，被定义为D型髋关节。D型髋关节被描述为偏心性关节的最初始阶段。

3、Ⅲ型

Ⅲ型髋关节是偏心性髋关节，骨性臼顶发育差，骨性边缘形态平直，股骨头向髋臼外移位，将大部分软骨性臼顶推向头侧，“近端软骨膜”被顶起抬高(图11-17、图11-18)。（）。

4、IV型

IV型髋关节是偏心性髋关节，骨性臼顶发育差，骨性边缘形态平直，股骨头向髋臼外移位，移位的股骨头将软骨性臼顶全部挤压向足侧，软骨性白顶回声增强。“近端软骨膜”被顶起呈水平状或凹槽状(图11-19、图11-20)。

• Ⅲ型和IV型髋关节的比较通过观察软骨膜的走向可以区分Ⅲ型和IV型关节。软骨膜可提示臼顶透明软骨的部位：头端或是尾端。这与盂唇位置无关。如果软骨膜斜向头端，就是Ⅲ型关节。如果软骨膜是水平的，朝向骨性髋臼或者伸向尾端，然后抬起朝向骨性髋臼顶(槽状的),这就是IV型关节。

• Ⅲ型和Ⅳ型的髋关节，股骨头滑出髋臼窝，多向后上方脱位，因此脱离了髋臼正中冠状切面，所以在显示股骨头时切面通常偏后，无法显示髂骨支下缘。同时软骨髋臼顶受挤压并移位，多难以获得标准髋臼正中冠状切面进行角度测量，所以对于Ⅲ型和Ⅳ型髋关节，主要通过解剖结构方面的描述来进行评估、而非测量。

• 髋关节超声分型概要---摘自《婴幼髋关节超声波检查的方法和原理》

四：注意事项

1. Ⅱa型：α值在50°~59°,属生理上不成熟关节。Ⅱa型关节可进一步根据年龄分为Ⅱa(+)型和Ⅱa(-)型。由于测量固有的不准确性，不应在孩子6周大前区别Ⅱa(+)型和Ⅱa(-)型。

2. Ⅱa型和Ⅱb型唯一区别就在于年龄。对于4周大婴儿可以接受的骨性头覆盖，对于4个月大的婴儿来讲就属于发育不良了，因为骨化速度降低了。

3. Ⅱb型：如果α值在50°和59°之间，但孩子已经大于3个月了，这个髋关节也是发育不良的。

4. Ⅱc型：如果α值在43°和49°之间。这个髋臼窝就是严重发育不良，接近于偏心。但Ⅱc型髋关节仍是中心性的,在任何年龄都可以观察到。

5. 髋关节超声现行标准的特点在于它不是来筛查已存在的脱位(Ⅲ型，IV型),而是筛查有没有导致以后脱位的情况，并在脱位前就进行治疗。别忘了术语“DDH”指的是“发育性的发育性髋关节发育不良”。

6. α角42°或小于42°意味着髋臼很平，股骨头不能通过髋臼软骨顶保持在原发髋臼中，而从髋臼中脱出。判断是Ⅲ型还是IV型靠的是髋臼顶的畸形情况而不是α值。因此不能靠α值来判断Ⅲ型和IV型。Ⅲ型和IV型的分型是根据解剖，而不是测量。出生后的第12周末，一定要获得I型髋关节，因此α值至少是60°或者更大。

7. 由于髋臼顶软骨部分和软骨顶线的定义个体差异很大，β值较α值显示出更多的个体差异。按现在的标准，I a型(β角小于55°)和I b型(β角大于55°）髋关节都认为是正常髋关节，它们的骨性覆盖是相同的。因此不应该有任何理由认为成I b型髋关节要比Ia型髋关节差。这种进一步的分型是否合适只有通过很长期随访研究才能确定。β只在一种情况中用来分型（Ⅱc型和D型髋关节区别)。从统计学上看，I型髋关节平均β值大概是65°。

8. 未经治疗的Ⅱc型髋关节骨性覆盖很差，可能发生偏心。软骨性臼顶会向头侧折弯(β角就会增大),而α值(反映骨性覆盖)还保持不变。如果β角大于77°,而α角在Ⅱc型髋关节范围内，这个髋关节就可描述成“即将发生偏心”或D型髋关节，因此D型髋关节是发生偏心(脱位)的第一阶段。它绝不应该叫做Ⅱd型，因为所有的Ⅱ型关节都是中心性的。此时，髋关节的α值在Ⅱ型范围内，β值就决定了它是Ⅱc型还是D型。分界的角度值=77°。在这种情况下，β值决定是Ⅱc型(β值小于77°)还是D型(β值大于77°)。

9. 早产儿的分型是根据他们的实足年龄。临床意义却和胎龄有关。例如，一个4个月大的婴儿早产了6周，α值是57°。根据实足年龄分型应该是Ⅱb型(处理结果：观察或甚至治疗)。然而如果考虑到这个婴儿早产了6周，这就落到了3个月这个界限内，一定程度的成熟度欠佳也是容许的。因此，在看到这种未成熟的情况时，虽然它被认作是骨化程度不够的Ⅱb型髋关节，但它在此阶段只需要观察而不需要治疗。

10. 不能在髋关节受外力推压状态下进行超声分型。如在婴儿髋关节放松状态下诊断为Ⅲ型，但是在推压状态下改变为Ⅳ型，那么最终分型应为Ⅲ型。

五、如何确保诊断的确定性

得出诊断靠的不仅是α值，也需要类型，这点很关键。分型是用几个参数来决定的：

1.对以下内容的描述

• 骨性臼顶

• 骨性边缘

• 软骨性臼顶

2.测量α和β角

3.婴儿龄期(周龄或月龄)

诊断的时候考虑越多的参数，那么这个诊断就越可靠。如果诊断的时候只考虑了α值，意味着将超声方法(测量α值)的准确性降低到了X线的水平(测量髋臼角)。